Automotor – BIND BROKER SEGUROS

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1Datos del Asegurado

2Datos del Siniestro

3Terceros involucrados

4Fotos

Datos del Asegurado

Nombre y Apellido o Razón Social *

Documento o CUIT *

Domicilio *

Email *

Teléfono - Tipo *

Fijo
Móvil

Teléfono - Prefijo *

Cód. de área sin cero

Teléfono - Número *

Nº de teléfono sin 15

Patente del vehículo asegurado

Marca y Modelo

Datos del Siniestro

Fecha de Ocurrencia *

Hora de Ocurrencia *

Lugar de Ocurrencia - Calle y Nº *

Lugar de Ocurrencia - Entre Calles

Lugar de Ocurrencia - CP *

Lugar de Ocurrencia - Provincia *

Lugar de Ocurrencia - Localidad *

Descripción del hecho ocurrido *

Explicar de manera detallada como ocurrio el evento.

Daños a su vehículo *

Detalle las partes afectadas

¿Hubo lesionados con intervención de ambulancia? *

¿Hubo intervención policial? *

¿Se realizó control de alcoholemia? *

¿El conductor es la misma persona? *

Si
No
Sin conductor, vehículo estacionado.

Datos Conductor Unidad Asegurada

Nombre y apellido o Razón Social *

DNI o CUIT *

Nacionalidad

Domicilio - Calle y Nº

Provincia

Localidad

Nº Registro de conducir *

Fecha Expedición *

Fecha Vencimiento *

¿Hubo Terceros Involucrados?

Tipo de Tercero

Auto, Moto u otro vehículo
Peatón
Bicicleta
Inmuebles

Seleccione todos los tipos de terceros involucrados

Titular del Vehiculo del Tercero

Nombre y Apellido o Razón Social

Teléfono

Documento o CUIT

Patente

Marca y Modelo

Compañía Aseguradora

Daños a su Vehículo

En caso de poder identificarlos. Detalle las partes afectadas

¿El Conductor es la misma persona que el Titular del Vehículo Tercero? *

Nombre y Apellido, DNI y Domicilio del Conductor

Completar solo si el conductor no es la misma persona que el titular

Datos del Peatón

Nombre y Apellido

Documento

Email *

Telefono - Tipo *

Fijo
Móvil

Teléfono - Prefijo *

Teléfono - Número *

Datos del Ciclista

Nombre y Apellido

Documento

Email *

Telefono - Tipo *

Fijo
Móvil

Teléfono - Prefijo *

Teléfono - Número *

Datos de Inmuebles

Nombre y Apellido *

Documento

Domicilio - Calle y Nº

Provincia

Localidad

Registro Conductor Asegurado - Frente *

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Registro Conductor Asegurado - Dorso *

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Cédula Verde Asegurado - Frente *

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Cédula Verde - Dorso *

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Daños de la Unidad Asegurada

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Al menos alguna donde se vea la patente

Actuaciones Policiales

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Otras Fotos de Instituciones Intervinientes (Ej. Same, Bomberos)

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Otras Fotos que Considere Relevantes (Daños a Terceros, etc.)

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